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1.ご本人についてお伺いします。
お名前(漢字)
お名前(カタカナ)  ※全角記入
ご住所
生年月日  例:1965/4/3
電話番号  例:092-437-6637
FAX番号  例:092-437-6638
メールアドレス
出身大学
2.クリニックについてお伺いします。
開業予定時期 月ごろ
開業予定地域
 
 
開業予定用途地域
住宅地 駅前 オフィス街 どこでも良い
  その他
標榜予定科目
開業形態
継承  新規 未定    
  その他
取引の形態
売買 賃貸 未定    
  その他
希望物件
一戸建て診療所 ビル診療所 未定
  その他
開業規模
無床 有床      
  その他
希望面積 m2程度 住居部分・駐車場スペース等除く有効面積のみ記入
住居形態
職場と住居は一緒がよい 職場と住居は離したい 未定
薬局形態
院内 院外      
今まで物件の見学を
されたことはありますか?
あり なし
3.ご予算についてお伺いします。
総予算 万円程度
自己資金
あり 万円位 なし
担保となる資産等
あり なし
保証人となる人物
あり なし
4.その他ご質問など
特に相談したいことは?
資金調達 設計・建築・内装 医療機器等設備
開業PR 人事・採用・労務管理 税務・会計
電子カルテの導入 リスク・マネジメント 事務長派遣
レセプト・コンピューターの導入
ご質問・ご要望
 
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